Page 1 of 11

История здоровья

Всё, что вы напишете, конфиденциально

Заполните, пожалуйста, не позднее чем за 72 часа до нашей встречи. Я изучаю анкету заранее — чтобы встреча ушла на разбор вашей ситуации, а не на сбор базовой информации.

Большинство вопросов — на одну строку. Отвечайте своими словами, медицинские формулировки не нужны. Если ответа нет — так и напишите.

Личное

Имя и фамилия

Возраст

Город и страна

Рост

Вес сейчас

Вес год назад, примерно

Чем вы занимаетесь

Есть ли дети, какого возраста